一老年男性患者,62岁,一日来专家门诊求诊,述其主症,为右侧偏身、右半边脸反复出现麻木,外院查头颅MRI提示腔隙性脑梗死,反复短暂性脑缺血发作,在周边某大型三甲医院就诊后输注舒血宁等药物,症状无明显缓解,患者颇为痛苦。余观其人,身材魁梧,头发花白,面色秽浊,问其症,则除麻木以外,倦怠、嗜睡、头晕、昏沉,闻其声,则重浊而钝,观其舌,则舌胖而多齿痕,苔白而腻,号其脉,则沉缓而带滑象。看其核磁,则为腔隙性脑梗死,而颈部血管有混合性斑块。在神经病学中,此为短暂性脑缺血发作,或为颈部血管微小斑块的反复脱落所致,而损伤了左侧感觉相关神经纤维所致。在中医,则是痰浊内蕴,犯于心,扰于肝,阻于经络所致。遂为疏方,化痰通络,兼以脑血管病二级预防方案。服用七剂,而麻木明显缓解,仅偶有舌尖微麻。患者大喜。余为之调方,嘱其坚持服药,健脾化痰、平肝息风。调整作息、忌食油腻。以观后效。麻木是脑血管病常见的症状之一,与运动症状相比,感觉功能缺损的恢复是极为困难的,往往留下终生的后遗症。从病理学的角度来看,神经损伤是很难出现可逆的,可以有神经的修复,但难以复原。腔梗的病灶,是脑组织的坏死并软化,其病理过程不可逆。中药治疗亦无证据说明能促进神经修复,但可能在促进神经功能代偿方面能起到一定的作用,有待于未来的科研进一步探索。
面神经麻痹的发病率一直是比较高的,其发病年龄可以从儿童到老年,较为广泛。目前该病的诊断主要依靠症状、体征来确定。许多人患病后,最想明确的是:这个病能不能好?好到什么程度?神经电生理可以告诉你答案。神经电生理中的面神经传导和瞬目反射分别可以检测面神经运动纤维的电反应和三叉——面神经反射通路。面神经传导主要观察其潜伏期和波幅,面神经损伤后,若以脱髓鞘为主,则表现为潜伏期延长为主,若以轴索损害为主,则表现为波幅降低。但是不是所有的面神经麻痹都能表现为传导异常,只有在损害较为严重的时候才会出现上述表现。瞬目反射是通过两侧三叉神经——面神经的反射来确定面神经和三叉神经损害部位和程度。根据结果,可以判断面神经麻痹的预后情况。如果患侧较健侧略降低,则预后尚好。若患侧相应波形为直线,则往往预后极差。面神经支配的额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌因面部的特殊性,针极肌电图操作较少,因为它毕竟是一种有创检查。面神经损害后,可以在上述相应肌肉的肌电图中表现出失神经的特征。今日一19岁女性,以四天前出现轻度左侧面瘫来诊,三天前在门诊查体表现轻度面瘫。今日查面神经传导完全正常,瞬目反射亦完全正常,这就说明其预后没有问题。该患者的确在针灸后症状明显减轻,目前已经基本看不出面部瘫痪的表现。一65岁女性,10余年前曾患者左侧面神经麻痹,至今遗留左侧面瘫,查瞬目反射,左侧R2波基本呈现一直线,则知其无恢复的可能性。事实也确是如此。我们神经科临床医生,在接诊面神经麻痹时,若心中无底,不能判断是否恢复,可以通过电生理进行判断一下。
神经精神疾病是有别于普通内科疾病的一大类疾病,在综合医院,神经科往往是与内科分开的,其诊疗思维和方式不同。随着科学的发展,内科更注重相应辅助检查的结果来判断疾病的变化和诊断。而神经科则不同,尽管目前已经具有了较为先进的神经影像学技术、电生理技术和各种检验方法,但是最根本的是神经系统查体,通过查体可以进行定位,可以大大缩小诊断的范围。在治疗上,神经科疾病往往以三大素为主:激素、抗生素、维生素,其他的药物大致都是对症治疗。精神疾病的诊疗目前仍然以与患者的交流和观察为主,神经心理学测评为辅。治疗上也是以控制症状为主,需要长期服药,亦无根治的方法。中医药对于这些疾病具有明显的特色和优势,其治疗主要体现在控制症状、改善治疗药物的副作用、预防复发等方面。一例睡眠障碍患者,患者失眠30余年,反复服用佐匹克隆、艾司唑仑、氯硝西泮等药物,渐呈依赖作用,来门诊就诊,中医辨证为心肝血虚、心肝火旺,给予四物汤加减,以养肝血、清肝热、泻心火、安心神为法,用中药免煎颗粒,7剂而效。后巩固1月余,1月来未再反复。安眠药物有其各自的作用时间和代谢规律,过时则药效消失,中药治疗起效虽略缓,但其疗效稳而不易反复,不必长期服药,是其优势。一例头痛患者,冬季受风寒后反复枕部疼痛,缠缠绵绵,难以缓解,服多种止痛药物有效,但胃肠道刺激症状明显,患者不欲久服此类药物而来诊,中医辨证为风寒袭表、郁而化热,予川芎茶调散疏风清热而效,治疗2周余而未再反复。中药中亦无止痛药物,为何对头痛有较好的疗效?值得研究。针灸对此类疾病疗效亦较为明显。一例中风急性期患者,左侧肢体活动不利,3天内进展至肌力1级,住院后予针灸治疗,2天后上肢肌力即恢复至4级-,5天后肌力恢复至4级,1周后,可下地扶持行走。针灸对中风后偏瘫的改善众所周知,也是中医药对神经系统疾病的特色和优势。我们临床上对于焦虑抑郁患者的治疗,也是如此,轻、中度患者的治疗大多数仅靠中药汤剂或免煎颗粒,略重者可辅以抗抑郁、抗焦虑药物控制症状,起效快,疗效亦可圈可点。因此,中医药治疗神经精神疾病的确有一些优势,关键是会用,用好,发挥出其应用的疗效,为其治疗锦上添花。
临床上许多患者以肉跳来诊,忧心忡忡,怀疑自己得了运动神经元病,担忧恐惧不已。那么,果真如此吗?首先要认识为什么会肉跳。肌肉的不自主跳动是一部分肌肉纤维不自主兴奋的结果,凡是能引起一部分神经纤维或肌肉纤维兴奋性增高的疾病均可以出现肉跳。诚然,运动神经元病由于侧索硬化、前角细胞坏死而导致终端的肌纤维失于上游的抑制而产生释放症状,使其兴奋性增高而收缩,导致肉跳。但是运动神经元病往往同时伴有肌肉的萎缩与无力,尤其多首见于手部小肌肉萎缩,逐渐发展至全身,乃至于面部。这是其最具特征性的症状。相比较而言,肉跳仅仅是其伴随症状之一。其次,许多躯体疾病也会产生肉跳。焦虑、抑郁、失眠、神经症、疲劳综合征等精神因素导致神经兴奋性增高,也可以出现肉跳。而且还极其常见。甚至休息不好,也会出现肉跳。因此,并不需要对肉跳感到恐惧。若的确类似于运动神经元病而需要鉴别诊断的,可以做肌电图以明确。
肌电图是诊断运动神经元病的必需检查,也是诸如重症肌无力、周围神经病、脊髓病等神经系统疾病的必不可少的检查技术。但是,有许多患者抱怨,为什么肌电图要约几个月才能做上?我在协和医院进修时,发现该院的肌电图基本上要约到四个月以后,如果你要着急做,那就只能自费按照特需收费预约,费用比普通要贵数倍。肌电图号称协和医院最难约、时间最久的检查。那么,为什么这个检查会约这么长时间?原因只有一个。那就是:做完一个检查时间太久。我曾经做过最久的一个检查是3个半小时,整整一上午。肌电图检查是一个考验神经科医师临床思维的检查,在检查之前要针对病情进行神经科查体、定位诊断,然后有针对性的进行肌电图检查,在检查过程中,随时根据检查的结果调整检查项目,有些疑难病的确要进行十几条肌肉的检查才能明确。因此,肌电图检查是灵活的,是随机应变的,是伴随着临床思考的一项检查,并不是照个核磁,拍个CT那样,推进去一扫就行了。所以,对简单的患者往往也需要近1个小时的时间,对于复杂的患者则难以估计。如果把所有项目做全,恐怕一天都做不完。所以,对一个肌电图医师而言,一天也只能检查几个患者,对于大医院而言,肯定是约得时间比较久。据我所知,301医院肌电图约3个月,宣武医院也约3个月,中日医院约1个月。我院刚开展此技术,也得约近3-7天。对有些病情发展比较快的患者而言,这个时间的确太久,可能影响病情的诊断,比如:急性格林巴利,又如肌萎缩侧索硬化。患者可以根据自己的病情进行选择,肌电图的操作技术因人而宜,除了经验以外,更需要对神经系统定位诊断了然于胸,才能真正理解和把握电生理的精髓,也才能真正运用肌电图做好神经系统疾病的定位和鉴别诊断。
运动神经元病是一种发病率越来越高、发病年龄越来越年轻的疾病。此病目前尚无确切的有效的疗法。一经发现,往往持续加重,直至死亡。然而,这种病有许多亚型。有些亚型病情较为危重,发展较快,很快累及延髓,引起呼吸衰竭而死亡。相比较而言,有些亚型在最初的数年里,往往只累及部分肢体,发展较慢,很多年才会加重或发展至另一部分肢体,预后相对较好。那么,在较早的时候,如果能够及时的区分这些亚型,对于患者的心理预期就会有很大的帮助,至少对于部分发展较慢的亚型来说,就无需反复就诊,反复检查,处于恐慌之中而始终不得缓解。临床上我常常见到有些患者,一旦见到肌肉萎缩、无力,甚或是肉跳,就心惊胆战,到处求诊,这当中,有一部分确实是运动神经元病,但是相当多的人群,并不是该病所引起,无需惊慌。就肌肉萎缩无力而言,凡是能够造成运动神经损伤的疾病均有可能,这个范围就大多了,并不一定是运动神经元病。就肉跳而言,过度疲劳,过度紧张,焦虑、抑郁,均可以造成肉跳,这并不一定就是运动神经元病。那么,靠什么来区别是不是运动神经元病呢?答案只有一个:肌电图加上准确的神经科查体。运动神经元病的本质是不明原因的运动神经元凋亡或者其传导纤维的坏死。根据不同的情况而分为诸多亚型。要想准确的进行诊断,就必须做肌电图。那么,肌电图会有什么表现呢?典型的肌电图表现是三个或三个以上节段(延髓、颈髓、胸髓、腰髓等)支配的肌肉出现大量自发电位、波幅因神经代偿而出现增宽、大力募集表现为神经源性损害。当然,随着病情发展的早与晚,其表现也有轻重不同。早期可能仅有一到两个节段出现损害,或者仅表现为上述三种情况中的一种或两种电位,但随着时间的推进,往往会持续加重。运动神经元病的最典型特点就是没有平台期,没有缓解,就是持续加重,直到死亡。在肌电图上的表现也是如此。当然这一过程随着其亚型的不同,长短也不同。其中连枷臂型 、连枷腿型就是以首先发现双上肢近端、双下肢远端肌肉萎缩无力,而无其他症状的一种亚型。这两种类型发展就相对较慢。肌电图上仅表现一个节段的异常。而肌萎缩侧索硬化往往就进展较快,往往几个月内就会累及到三个节段,并逐渐累及延髓,表现为言语不利、饮水呛咳、呼吸困难,预后较差。因此,在发现或怀疑运动神经元病的早期,就应当尽快完善肌电图检查,以明确是否是运动神经元病?累及哪几个节段?可能是哪种亚型?预后如何?肌电图在运动神经元病诊断中的作用就是这样如此的重要。
中医对失眠很有一些方法。有人认为,找了中医,吃了中药,就应该鼾声如雷,倒头就睡,效如桴鼓。 然而失眠有轻重、缓急、新旧之分,也有伴否焦虑、抑郁之分,中药的治疗也一定有一个过程,轻的失眠,吃了中药自然很快能好。而对于病情复杂、病程久长的,治疗上就有时需要用到一点安眠药物。 使用安眠药物,不是每天必须服用,否则极易产生耐药、成瘾性。要按需服用,尽量通过改变自己的睡眠习惯达到睡眠的目的。一般来说,每周最好不超过三次,连续不超过2个月。 再者,安眠药物有苯二氮卓和非苯二氮卓两大类,诸如安定、舒乐安定、劳拉西泮等等,属于前者;诸如思诺思,佐匹克隆等等,属于后者。一般来说,首先选择后者,实在不行的,再选择前者。 安眠药物还有作用长短之分,如吃了长效的氯硝西泮,则往往能持续到次日中午,而使人昏昏沉沉。因此绝对不能驾驶。 也有观点认为,安眠药副作用极大,很伤身体。这是个误区,既然能安神,必然有其合理之处。中药磁石也安神,安眠药也安神,只要用好了,就是好药。安眠药不是洪水猛兽,只要正确选择,配合中药,一样可以产生满意的临床疗效,而不至有什么副作用。 此外,很多睡眠问题并非是单纯睡眠问题,而往往与抑郁、焦虑密切关联,不解决情绪的问题,睡眠也难以改善。 关键的问题是,不要心理上依赖它实现睡眠,安眠药只解决几个小时的问题,并不能治愈失眠。一定要培养自己睡觉的能力,正确地选择中医治疗。此外睡眠习惯的调整,和正念呼吸的训练,十分重要。
很多睡眠的患者,不是睡眠本身出了问题,而是严重的对睡眠的恐惧。 简单说,就是经历过失眠之后,每当要入睡的时候,心中无限地恐惧和紧张,怕睡不着觉。 抑或者用了一些促眠的方法,发现许久仍然不能入睡,于是心中大乱。 当然,导致失眠的原因是很多的。而促进睡眠的方法,正念可以算一种有效的手段。 我在门诊经常给患者“传授”这种促眠的方法,写下来供读者参考。 入睡的时候,只想着自己的呼吸,观看着自己呼气、吸气过程,但绝不加控制,随其自然使精神集中在呼吸本身,而不去乱想,片刻精神便归于平静,身体松驰而渐入睡眠。 有的人难以做到,那么可以依靠智能手表的正念功能(如iwatch),在手表轻微振动的提醒下进行放松的呼吸,也可以逐渐进入睡眠。 有的人在做的过程中,精神分散,又去想其他的事情。这在初期是很正常的,不必烦恼,人的定力是需要训练的,通过反复的观看呼吸,会使定力增加而自如地进行。 这种方法的原理,十分简单,就是通过让精神集中在某一点上,来收摄纷乱的意念,使神安宁,而能够潜藏,达到满意的睡眠。 需要指出的是,此方法不同于宗教的正念,只是吸纳了合理的内核,取其有益于精神的作用。
门诊来了一位脑梗死的患者,70多岁的老年女性。 一来就愁眉苦脸,诉说自己1个多月前得了脑梗,留下左侧肢体麻木胀痛,十分痛苦。 查了查体,看了片子,方知是丘脑梗死。 丘脑是什么?是人体所有感觉的中继站,也就是说所有的感觉信号,通过丘脑这个中间站,向大脑传递。 这个位置重要在什么地方呢?一旦损伤,则感觉信号就会中断,不能传递到大脑,而出现肢体麻木,感觉障碍。 这个地方的梗死,一般不会导致肢体的运动障碍,因此,患者往往活动都挺好,就是麻木胀痛得难受。 患者来诊,自然是希望通过中西医结合的手段,实现显著的神经康复。 然而很遗憾,现实是,感觉功能的恢复,远远不如运动功能恢复得那么顺畅。 较之西医单纯的营养神经治疗,中医有很多方法可以改善神经功能、促进神经恢复。 络脉的损伤,中医称之为瘀血,活血化瘀、化痰通络是不二的选择;脑髓消减,补脑益髓是必用的法则。 当然也离不开祖国医学伟大的针灸技术,几根银针,就可以使经络气血通畅,阻者复通,断者复流,这恰是中医的精妙之处。因为神经的再生和修复,目前仍是困扰医学界的难题。 建议患者,在6个月的最佳恢复期内,抓住机遇,认真做好中西医结合康复,中药和针灸相配合,一定可能达到最大程度的恢复,提高患者的生活质量。
烦躁是不是焦虑?这是个值得关注和思考的问题。 许多年轻女性,每个月在月事来临之前,脾气暴躁,点火就着,心烦失眠,也有一些在更年期前后的女性,烘热汗出,烦躁失眠,思虑烦多,前来就诊,问:我是不是焦虑? 其实,决定是不是焦虑诊断的,并不是烦躁。 焦虑的核心是什么呢?是担忧和恐惧。 什么是担忧?举个例子,你要考试了,要演讲了,反复担心考不好、讲不好,反复思考、琢磨,因而紧张,多汗,面赤,心悸,尿频,这就是一种担忧,一种焦虑。有人说,这是正常的呀?每个人都会有的呀?对,每个人在遇到不可预知的危险和困难时,都会有焦虑的情绪。遇到事情焦虑,没遇到事情不焦虑,这是生理性的焦虑,是人的一种警戒和保护反应。 人遇到危险了,警惕性增高,注意力集中了,反应敏捷了,同时交感神经兴奋,心跳快了,血压高了,泵血多了,能够保证重要脏器如心、脑、肾的供血,从而做出危急情况下的及时反应。因此,生理性的焦虑是一种保护和应激的反应。 那什么是病态的焦虑呢? 就是没有遇到事,没有遇到这样的刺激,也会反复、甚至频繁出现这样的反应,那就是病态了。中国古代有个成语故事,叫杞人忧天,就是病态的焦虑。天明明塌不下来,天天总莫名其妙地担心天塌下来,这就是焦虑。 什么是恐惧?这个不用多说了,遇到危险的时候都会有恐惧,恐惧了就会做出及时的应激反应,从而对危险进行应对。但莫名其妙的恐惧,就是病态了。恐惧,比担忧的程度也要更重一些。 担忧和恐惧,才是焦虑的核心症状。而且这些症状要持续很长时间,我们才能诊断是临床的焦虑状态。 烦躁不一定是焦虑,焦虑一定会有烦躁吗?大多数是。 焦虑焦虑,焦者,心焦也,心被火烧的都焦了,可见烦之极;虑者,忧虑也,就是担忧和多虑。从这个病名上也能看出来,焦虑除了担心和恐惧外,应该也有心烦的症状。 其实烦躁这个症状,并不太特异,许多精神疾病都会出现,不只是焦虑,抑郁也有,痴呆也有,它只是一种容易激惹的状态。有了烦躁,要注意看看有没有其他的精神症状,综合判断才能确诊。 从中医角度看,烦躁易怒就是神机郁滞不能外泄,郁极而爆发的状态,只要有郁热,就会有烦躁,我们常讲七情皆能化火,只要精神的能量有了不通,就会郁积,久了自然会找出路而发泄,这是许多精神疾病的共性症状,并不一定是焦虑。